/steph fotoğrafçılık, Stock.adobe.com
Qubec Hemoglobin seviyesini 10 g/dl'nin üzerine çıkaran liberal bir transfüzyon stratejisi, randomize bir çalışmada travmatik beyin hasarı olan hastaların nörolojik iyileşmesini yalnızca iyileştirme eğilimindeydi. Yayındaki New England Tıp Dergisi (2024; DOI: 10.1056/NEJMoa2404360) işlevsel bağımsızlığın ve yaşam kalitesinin bazı yönlerinde.
Travmatik beyin hasarı olan hastaların çoğunda anemi gelişir. Kırmızı kan hücrelerinin eksikliği beyne oksijen sağlanmasını tehlikeye attığından, mantıklı tedavi kan naklidir. Ancak daha önce yapılan çalışmalar hastalara herhangi bir fayda sağlamamıştı.
Tam tersine: Kanada Yoğun Bakım Araştırmaları Grubu tarafından yapılan bir çalışmada, hastaların yalnızca hemoglobin (Hb) 7 g/dl'nin altına düştüğünde kırmızı kan hücresi konsantreleri aldığı kısıtlayıcı transfüzyon stratejisinin daha iyi sonuçlar verdiği görüldü. Hastanede önemli ölçüde daha az hasta öldü (NEJM1999; DOI: 10.1056/NEJM199902113400601). Çocuklar üzerinde daha sonra yapılan bir araştırma da liberal kan nakli stratejisinin hiçbir faydasını bulamadı (NEJM2007; (DOI: 10.1056/NEJMoa066240).
Ancak bu çalışmalar çeşitli nedenlerle yoğun bakım ünitesinde tedavi gören hastalar üzerinde yürütülüyordu. Travmatik beyin hasarı olanların oranı küçüktü. Bu nedenle Kanada Yoğun Bakım Deneme Grubu, travmatik beyin hasarı olan yetişkin hastalarla sınırlı yeni bir çalışma (HEMOTION) gerçekleştirdi. Nörologlara göre bu hastalar, anemiden muzdarip olduklarında, oksijen eksikliğinden dolayı zarar görme riski en yüksek olan gruptur.
Eylül 2017 ile Nisan 2023 arasında Kanada, Birleşik Krallık, Fransa ve Brezilya'daki 34 klinikte 742 hasta iki stratejiye randomize edildi. Birincil son nokta, altı ay sonra genişletilmiş Glasgow Sonuç Ölçeği'nde (GOS-E) olumsuz bir sonuçtu. Kayan ikilem olarak adlandırılan bir yaklaşımda, tedavinin farklı şiddetteki travmatik beyin hasarı üzerindeki etkisini daha iyi hesaba katabilmek için katılımcılar başlangıçtaki GOS-E değerlerine göre gruplara ayrıldı. Çalışmada ayrıca altı ay sonra ölüm oranı, işlevsel bağımsızlık, yaşam kalitesi ve depresyonla ilgili çok sayıda ikincil son nokta da vardı.
Hastaların çoğu erkekti (%72,7), ortalama yaş 48,7 idi ve %73,2'si şiddetli kafa travması geçirmişti ve ortalama Motor Glasgow Koma Skoru 4 idi. Başvuru sırasındaki ortalama Hb düzeyi 9,1 g/dl idi.
Liberal transfüzyon stratejisi uygulayan grupta hastaların neredeyse tamamına (%98,9) Hb değerini 10,8 g/dl'ye çıkaran kan transfüzyonu yapıldı. Kısıtlayıcı transfüzyon stratejisi uygulanan grupta ise sadece üçte birine (%38,4) kan transfüzyonu yapıldı. Ortalama 8,8 g/dl Hb değerine ulaşıldı. Toplam 722 hastada protokole uyuldu.
Quebec'teki Laval Üniversitesi'nden François Lauzier ve meslektaşlarının bildirdiği gibi, liberal stratejili gruptaki 364 hastadan 249'unda (%68,4) olumsuz bir sonuç elde edilirken, kısıtlayıcı stratejili gruptaki 358 hastadan 263'ü (%73,5) . Liberal strateji bu nedenle avantajlıydı ancak -2,9 ila 13,7 puanlık %95 güven aralığıyla 5,4 puanlık düzeltilmiş fark istatistiksel anlamlılığı kaçırdı. Bu nedenle liberal stratejinin bir avantajı açıkça kanıtlanamamıştır.
Hastaların dörtte biri travmatik beyin hasarından kurtulamadı. Liberal strateji (%26,8) ile kısıtlayıcı strateji (%26,3) arasında fark yoktu. Hayatta kalan hastalar arasında liberal strateji, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeğinde (18 ila 126 puan arasında değişen) 4,34 puanlık (0,22-8,45) hafif ama önemli bir avantaj elde etti. Hastalar ayrıca 0 ila 100 (0,06 puan; 0,01 ila 0,10 puan) arasında değişen EuroQol görsel analog ölçeğinde yaşam kalitelerini biraz daha iyi olarak değerlendirdiler. EQ-5D-5L fayda endeksi skorunda ve Qolibri skorunda da hafif avantajlar vardı, ancak depresyonda bu durum söz konusu değildi.
Lauzier'e göre kan naklinin güvenli olduğu kanıtlandı. Venöz tromboembolik olaylar her iki gruptaki hastaların %8,4'ünde meydana geldi. Akut solunum sıkıntısı sendromu liberal stratejiye göre %0,8'e karşı %3,3 ile daha yaygındı.
Genel olarak verilerden liberal stratejinin açık bir avantajı elde edilemiyor. Bununla birlikte, basın bülteni manşetinde ciddi bir travmatik beyin hasarından sonra daha fazla kan naklinin daha iyi sonuçlar anlamına gelebileceği belirtiliyor. Bu, ikincil son noktalardaki olumlu sonuçlarla doğrulanmaktadır. Buna karşılık yayın, travmatik beyin hasarı olan kritik hastalarda GOS-E ile ölçülen, liberal transfüzyon stratejisinin altı ay sonra olumsuz nörolojik sonuç riskini azaltmadığını açıkça belirtiyor.
Şu anda ileri çalışmalar devam etmektedir. Belçika TRAIN çalışması (NCT02968654) travmatik beyin hasarı, subaraknoid kanama ve intraserebral kanaması olan hastalarda 7 g/dl ve 9 g/dl eşik değerlerini karşılaştırıyor. Kuzey Amerika-Avustralya SAHaRA çalışması yalnızca subaraknoid kanaması olan hastaları içermektedir (NCT03309579). ABD BOOST3 çalışması, beyindeki daha iyi oksijenlenme ile kafa içi basıncındaki azalmanın kombinasyonunu araştırıyor (NCT03754114). Avustralya-Yeni Zelanda BONANZA araştırmasının (ACTRN12619001328167) benzer bir amacı var. © rme/Haberler