/7activestudio, stock.adobe.com
Berlin – İskemik inme için akut lizis tedavisi, NOAC ile antikoagülan ön tedavi uygulansa bile, artmış kanama riski ile zorunlu olarak ilişkili değildir. Bu, yakın zamanda yayınlanan uluslararası bir çalışmanın sonucudur. JAMA Inselspital Bern ve Heidelberg Üniversite Hastanesi liderliğinde ortaya çıkan Nöroloji (DOI: 10.1001/jamaneurol.2022.4782).
İskemik inme durumunda, serebral vasküler oklüzyonu olabildiğince çabuk yeniden açmak için akut intravenöz trombolitik tedavi başlı başına standarttır.
Bununla birlikte, semptomların başlamasından önceki son 48 saat içinde K vitaminine bağımlı olmayan veya doğrudan oral antikoagülanlarla (NOAC veya DOAC eşanlamlı olarak kullanılır) tedavi şimdiye kadar bir kontrendikasyon olmuştur. Arka plan, böyle bir kombinasyonun kanama riskini önemli ölçüde artırabileceği korkusudur.
Bu ikilem, giderek daha fazla hasta YOAK’larla tedavi edildikçe daha sık ortaya çıkıyor – örneğin felçleri önlemek veya trombozu ve pulmoner emboliyi önlemek ve tedavi etmek için atriyal fibrilasyon durumunda. Mevcut bir çalışma, iskemik inme tedavisi için bu hasta grubundan lizis tedavisinin alınmaması gerektiğini göstermektedir.
Daha yüksek kanama riski yok
Heidelberg’deki Üniversite Hastanesi, Bern’deki Inselspital ve Yeni Zelanda’daki Christchurch’ten araştırmacıların uluslararası bir birliği, Avrupa, Asya, Avustralya ve Yeni Zelanda’daki çeşitli hastanelerdeki 64 inme bölümünden 33.207 hastanın verilerini değerlendirdi ve tüm- açık.
Bern Üniversite Hastanesi nörolojik kliniğinde kıdemli doktor ve ilk yazar olan Thomas Meinel, “Aksine, NOAC alan 832 hastada antikoagülan almayanlara kıyasla kanama riskinin daha da düşük olduğunu gördük” dedi. çalışma.
Karşılaştırıldığında, düzeltilmiş olasılık oranı (OR) 0,57 idi (%95 güven aralığı [KI] 0,36-0,92). Veriler ilk olarak Avrupa İnme Örgütü’nün (ESOC) dünyanın en büyük inme kongresinde sunuldu ve şimdi uzman dergisinde kapsamlı JAMA-Nöroloji yayınlandı.
Bu çalışma, serebral enfarktüsten önce son NOAC kullanımı 48 saat veya daha az olan hastaları kaydetmiştir. Retrospektif analiz 2008-2021 yıllarını 3 aylık takip ile kapsadı.
En önemli sonuç, intravenöz trombolizden sonraki 36 saat içinde semptomatik bir intrakraniyal kanamaydı. NOAC kohortundan 832 katılımcıdan 252’si (%30) bir panzehir (yalnızca dabigatran için), 225’inin (%27) NOAC seviyeleri ölçüldü ve 355’i (%43) böyle bir ölçüm yapılmadan parçalandı.
(Düzeltilmemiş) kanama oranı YOAK grubunda %2,5 (%95 GA %1,6–3,85) ve kontrol grubunda %4,1 (%3,9–4,4) idi. Kanama oranları, örneğin yüksek NOAC seviyeleri nedeniyle, standart sınıflandırmaya dayalı olarak yüksek kanama riski taşıyanların alt grup analizlerinde bile düşüktü.
Meinel, “Bu, analizin sağlamlığını ve tutarlılığını gösteriyor” diyor. Alman Tıp Dergisi firma.Daha önceki çalışmalar ve meta-analizler, YOAK alan hastaların lizisten mahrum bırakılmaması gerektiğini ileri sürmüştür. Ancak, ya vaka sayısı çok düşüktü ya da çok az sayıda NOAC düzeyi yüksek olan ya da son 48 saat içinde NOAC almış olan katılımcı dahil edildi.
İnme ünitesinde yaygın ikilem
Lüneburg Kliniği Nöroloji ve Klinik Nörofizyoloji Kliniği başhekimi Waltraud Pfeilschifter’in vurguladığı gibi, NOAC antikoagülasyon altında akut inmede tromboliz endikasyonuna ilişkin akut terapötik ikilem kesinlikle nadir değildir.
2012’den 2015’e kadar Hessian inme sicilinden elde edilen verilere ilişkin popülasyona dayalı bir çalışma, tedavi eden doktorların değerlendirmesine göre kliniğe 4 saat içinde ulaşan hastaların %13’ünün başvuru anında antikoagüle edildiğini göstermektedir. Başhekim, “Antikoagülasyonla nasıl başa çıkılacağı sorusu, tromboliz tedavisiyle ilgili yaklaşık her 10 tedavi kararında ortaya çıkıyor” dedi.
Dallas, Teksas’taki UT Southwestern Tıp Merkezi’ndeki nöroloji bölümünün başhekimi Ying Xian, yalnızca ABD’de her yıl 10.000 kadar felçli hastanın NOAC ile parçalanmaya uygun olduğunu tahmin ediyor. Xian’a göre, bu soru üzerine randomize kontrollü bir çalışma uygulamak neredeyse imkansız olduğundan, mevcut çalışmanın sonuçları ABD inme sicilininkilerle birlikte “şu anda mevcut olan en iyi kanıtı” temsil ediyor.
Bununla birlikte, ABD’deki gözlemlere göre, 11 inmeli hastadan yaklaşık 10’u şu anda NOAC’ta lizisten mahrum kalacaktır. Bu, lizis ile önlenebilecek nörolojik bir bozuklukla kalıcı olarak yaşamak zorunda oldukları anlamına gelebilir. Nörolog, “Benim için asıl risk tedavi etmemek,” diye sonuca varıyor.
Innsbruck’taki Üniversite Nöroloji Kliniği Direktörü Stefan Kiechl için yapılan son çalışma, K vitamini antagonistleri alan ve INR < 1,7 olan hastalarda kanama riskinin önemli ölçüde arttığını (%5) doğrulamaktadır.
Başhekim, “Buna göre, K vitamini antagonistleri inme hastalarında yalnızca istisnai durumlarda – örneğin yapay kalp kapakçıkları olanlarda kullanılmalıdır” diye açıkladı.
Öte yandan mevcut çalışma, antagonizmadan sonra (dabigatran tedavisinde idarucizumab ile) kanama riskinin çok düşük olduğunu ve lizis tedavisinin iyi bir sonuca yol açtığını göstermektedir. Kiechl, “Bu değerli bilgiler kılavuzlarda da belirtilmelidir” diyor.
pratik içgörüler
Yorumcular, yeni gözlemlerin kendi başlarına ilgili kılavuzlarda değiştirilmiş bir tavsiyeye yol açacağını henüz kesinlikle gerekli görmüyorlar.
Kiechl, mevcut çalışmanın görünüşe göre seçilmiş bir hasta grubunu içerdiğini, çünkü sonuçta sadece her 10. NOAC hastasına tromboliz uygulandığını belirtmektedir. Bu açıdan daha fazla risk altında olanlarla ilgili daha fazla bilgiye ihtiyaç duyulduğunu belirtti.
Konuyla ilgili
Alman tıp dergisi baskısı
Haberler
Heidelberg’deki Üniversite Hastanesinde nörolog ve çalışmanın koordinatörlerinden biri olan Jan Purrucker, hasta popülasyonunun oldukça seçilmiş olduğunu kabul ediyor, çünkü “NOAC ön tedavisi için lizis tedavisi şu anda yalnızca uygun uzmanlığa sahip merkezlerde sunuluyor” yorumunu yaptı. Kısıtlama zaten ESOC Kongresinde.
Bununla birlikte, çalışmada düşük NOAC kan seviyelerinde lizis, panzehirler kullanılarak NOAC’ın nötralizasyonu ve aynı zamanda sadece spesifik olmayan pıhtılaşma testleri gibi farklı seçim stratejileri test edildi. Ne de olsa bu, farklı hasta gruplarını hesaba katıyor ve benzer bir kanama riskine sahip olduklarını göstermişti.
Bu nedenle, Bern’deki Inselspital’deki nörolojik kliniğin başka bir çalışma koordinatörü olan David Seiffge şu sonuca varıyor: “Alt gruplarda artan kanama oranlarına dair herhangi bir sinyal görmedik, sonuçlar NOAC hastaları için intravenöz tromboliz kullanımı konusunda güven verici.” geçen yıl verileri sunarken vardığı sonucu söyledi.
Her şeyden önce Pfeilschifter, daha iyi bir risk sınıflandırması için güvenilir bir yol öneriyor: “NOAC kan düzeylerinin güvenilir, ucuz ve kullanımı kolay bir şekilde belirlenmesi için test yöntemlerine acilen ihtiyaç var” diyor nörolog.
Bu, özellikle, lizis olmadan günlük yaşamla ilgili engeller bekleyebilen ve damar tıkanıklığı türü uygun olmadığı için trombektomi yoluyla yardım edilemeyen hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir.
Pfeilschifter, NOAC’larla parçalanma söz konusu olduğunda hâlâ büyük bir dikkat gösterilmesine rağmen, büyük damar tıkanıklığı olan tüm hastaların “antikoagüle edilmiş olsun ya da olmasın” zaten endovasküler tedavi alıyor olması gerektiğini belirtiyor. Alman trombektomi kaydı GSR-ET, diğer şeylerin yanı sıra, bunun ikincil kanama oranında artışa yol açmadığını göstermektedir. © mls/Haberler