/eddows,stock.adobe.com
Berlin – CCP antikorları (siklik sitrülinlenmiş peptitler, ACPA), romatoid faktör ve inflamatuar eklem ağrısı gibi semptomları olan kişilerde romatoid artrit (RA) gelişme riski yüksektir. Yüksek riskli hastalar için önleyici tedavi stratejileri henüz geliştirilmemiştir.
Halihazırda RA için temel tedavi olarak kullanılan immün baskılayıcı abataseptin RA'yı erken aşamalarda ne ölçüde engelleyebildiği, Mart 2024'te yayınlanan iki çift kör, çok merkezli, plasebo kontrollü klinik çalışmada araştırılmıştır (ARIAA çalışması) : Lanset2024; DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02650-8; APIPPRA çalışması: Lanset2024, DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02649-1).
ARIAA çalışmasında, ele gelen eklem şişliği olmayan ancak eklem ağrısı olan, ACPA antikorları bulunan ve MRI'da sinovit, tenosinovit veya osteit gibi inflamatuar değişiklikler gösteren 50 kişi, 6 ay boyunca abatasept veya plasebo ile tedavi edildi ve ardından 12 ay boyunca gözlemlendi. . Abatasept kullanan katılımcıların %57'sinde, plasebo kullananların ise %31'inde MRI'da inflamasyonda iyileşme gözlendi.
Abatasept alan katılımcıların %8'inde ve plasebo kullananların %35'inde belirgin artrit gelişti. Tedavisiz geçen 12 aydan sonra (yani toplam 18 ay), abatasept kullanan hastaların %51'inde ve plasebo kullanan hastaların %24'ünde MRI inflamasyon parametrelerinde iyileşme gözlendi; Abatasept grubundaki katılımcıların %35'inde, plasebo grubunda ise %57'sinde RA'ya ilerleme gözlendi.
200'den fazla katılımcıyla (ACPA ve romatoid faktör, inflamatuar eklem ağrısı pozitif) yapılan APIPPRA çalışmasında araştırmacılar ayrıca, 12 aydan uzun süren abatacept'in RA'ya ilerlemeyi azalttığı ve tedavi döneminin ötesinde de kalıcı etkinliğin kanıtlandığı sonucuna varmışlardır. 24 ay sonra abatasept grubundaki 27 (%25) hastada RA gelişirken, plasebo grubundaki 38 (%37) hastada RA gelişti.
Matthias Schneider: Yeni önleyici tedaviyle etkilenenlerin %80'i ilk etapta hastalığa yakalanmıyor.
Matthias Schneider, Hiller araştırma grubunun başkanı, Heinrich Heine Üniversitesi Düsseldorf. / Düsseldorf Üniversite Hastanesi
Evet, romatoid artrit açısından yüksek risk taşıyan kişilere koruyucu tedavi önerilmelidir. İki RKÇ, abataseptin yüksek riskli bir grupta klinik RA gelişimini %80 oranında azaltabildiğini göstermiştir (sırasıyla %35'ten %8'e ve %29'dan %6'ya) (Neşter2024; DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02650-8, Neşter2024; (DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02649-1).
Bu tedavinin 6 veya 12 aylık kullanımı, ideal olanın ötesinde yüksek riskli popülasyonlarda eklem hastalıklarının gelişmesini engelleyemese bile, tedavinin bitiminden 12 ay sonra etkililik hala açıktı. Glukokortikoidler veya metotreksat ile yapılan önceki çalışmalar böyle bir etki gösterememişti; bu da aktive edilmiş T hücrelerinin RA gelişiminde çok önemli bir rol oynadığı hipotezini desteklemektedir. Abatacept, RA için onaylanmış CTLA-4'ün hücre dışı alanı ile IgG1'in Fc bölgesinin bir füzyon proteinidir ve bu nedenle bir ortak stimülasyon blokeridir.
Sitrülinlenmiş peptitlere (ACPA) karşı antikorların keşfedilmesinden bu yana, RA'nın yıllar içinde sürekli olarak geliştiğini ve ACPA'nın her iki çalışmada da kullanılan risk tespitine izin verdiğini biliyorduk. Her iki çalışmada da klinik RA gelişme olasılığının yüzde 40 olduğu varsayılırken, Erlangen çalışmasında bu oran aslında yüzde 57 idi (ARIAA çalışması).
Eğer böyle bir koruyucu tedavi tavsiye edilirse 5 hastadan 2-3'ü gereksiz yere tedavi edilmiş olacak; bunun açıklanması gerekecek. Enfeksiyon riskinin biraz arttığı ve tedavi sırasında birkaç kişide klinik RA geliştiği göz önüne alındığında, abataseptin bu önleyici endikasyonda kullanımı için tedavi edilmesi gereken sayı (NNT) 10 civarındadır. Bu, aşağıdakilerle karşılaştırıldığında harika bir sonuçtur: örneğin, kardiyovasküler önlemede statinlerin NNT'leri.
Aşırı tedavi riski, tedaviyi ilerlettikçe artar ve daha yüksek yanıt oranlarına yansır. Ayrıca erken RA'nın hedef penceresi olan “fırsat penceresi” olarak adlandırılan bu risk alanındayız (Romatoloji Dergisi2020; DOI: 10.1007/s00393-020-00775-6). Hastaların yüzde 60’ını remisyona getirebilirsek çok memnun oluruz. Yeni önleyici tedaviyle, Etkilenenlerin %80'i hastalığın farkına bile varmıyor.
Bu bizi yeni bir zorlukla karşı karşıya bırakıyor: RA açısından yüksek risk altındaki kişileri popülasyon düzeyinde nasıl tespit edeceğiz?
Markus Gaubitz: Önleyici tedavi gelecekte ancak yüksek ilerleme riski taşıyan grup daha iyi tanımlandığında önerilebilir.
Markus Gaubitz, Disiplinlerarası Teşhis ve Terapi, Münster Üniversitesi /özel
İki çalışma da Lanset 2024, koruyucu RA tedavisine ilişkin verileri genişletmekle birlikte, koruyucu tedaviyi önermek için yeterli değildir.
Öncelikle bana göre bu iki çalışma, özellikle de ARIAA, hastalığın başlangıç aşamasında değil, erken aşamasında olan çalışmalardır: Çoğu romatolog, eklem ağrısı, ACPA antikorları, ortalama 4 hassas eklemi ve eklemleri olan bir hastayı tanımlar. “Risk altındaki” bir birey olarak değil, erken artritli bir hasta olarak MR'da inflamasyon belirtileri. 2010'dan itibaren RA için halen geçerli olan sınıflandırma kriterleri (en az bir eklemin elle hissedilir şekilde şişmiş olmasını gerektiren) gözden geçirilmelidir.Romatizmal Hastalıklar Yıllıkları2010; DOI: 10.1136/ard.2010.138461): Artritin ultrason veya MR ile tespiti palpasyon bulgularına eşdeğer olarak tanıtılmalıdır.
Genel tavsiyeye karşı bir diğer argüman ise aşırı muamele tehdididir. Lanset-Çalışmalar, gözlem süresi boyunca klinik olarak saptanabilir (aşikar) hastalığa ilerleme göstermeyenlerin %63 ve %43'ünün tedavi edildiğini göstermektedir.
Ek olarak, ilk şişlik ortaya çıktıktan sonra tutarlı ve erken tedavi (yani kılavuza göre mevcut prosedür) yüzde 70'in üzerinde remisyon oranlarıyla sonuçlandığında, eklem şişmesine ilişkin klinik semptom gelişmeden önce yapılan tedavi, hasta için orta düzeyde bir fayda sağlayacak şekilde gerekçelendirilemez. % ve bireysel çalışmalarda %90'a kadar (Neşter2016; (DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30363-4).
Erken tedavinin etkisi aynı zamanda bu tedavinin sonlandırılma ihtimali de olmalıdır (Doğa İncelemeleri Romatoloji2023; DOI: 10.1038/s41584-023-01035-y). Ancak bu, gözlem süresi kısa olan çalışmaların yalnızca küçük bir kısmında başarılmıştır. Bu koşullar altında insanların çok erken tedavinin yararlılığı konusunda ikna edilebilmesi şüpheli görünmektedir.
Özetle, burada tartışılan yeni çalışmalar kesinlikle önemlidir, ancak bunların erken artrit çalışmaları olması daha muhtemeldir. Önleyici tedavi, gelecekte ancak yüksek ilerleme riski taşıyan grup daha iyi karakterize edildiğinde (örneğin, çeşitli antikorlar veya görüntüleme bulgularıyla) önerilebilir. Daha erken tedavi aynı zamanda tedavisiz remisyona da daha sık olanak tanımalıdır.
2024 yılında, açıkça RA'dan muzdarip olanların mükemmel ilaç seçeneklerinden daha sık yararlanılarak daha iyi ve daha tutarlı bir şekilde tedavi edilmesi, ulaşılması çok uzak ve daha acil bir hedeftir. © gie/Haberler