Behçet, sebebi bilinmeyen kompleks bir multisistem hastalığıdır. Birinci sefer 1937 yılında İstanbul’da Hulusi Behçet ismindeki dermatoloji profesörü tarafınca tanımlanmıştır.
Ortalama 20- 40 yaş içinde başlayan hastalık her iki cinste eşit sıklıkta görülür. Lakin ergenlerde ve erkeklerde daha şiddetli seyreder. Akdeniz ülkelerinde, Japonyada ve güney Asya’da sık görülürken, kuzey Avrupa’da ve Amerika’da daha az izlenir. Ülkemizdeki sıklığı ise ortalama 8-37/10.000 içinde değişmektedir.
Etyopatogenez:
sebebine yönelik bir hayli faktör ileri sürülmüştür. Bunlardan bir tanesi genetik faktörlerdir. Özelikle Akdeniz ülkelerindeki ve Japonya’daki hastalarda HLA -B5, HLA-B51 beraberliği sık görülmekle birlikte sabit bir kalıtım biçimi saptanmamıştır.
Behçet hastalığının bilhassa herpes simplex virüsü ve streptokoksik enfeksiyonlarla tetiklendiği birtakım araştırmalarda ileri sürülmüştür. Burada enfeksiyonun genetik olarak predispoze şahıslarda immünregülasyondaki bir defekti tetiklemesi yoluyla hastalığı başlatabildiği düşünülmektedir.
Hastalığın patogenezinde immün düzeneklerin rol aldığına dair pek hayli ispat mevcuttur. Bunlar içinde oral mukozaya karşı otoantikorların saptanması, kanda dolaşan immün komplekslerin ve lenfositotoksinlerin varlığı, ataklar sırasında CD4/CD8 oranında ve Natural killer hücre sayısında azalma sayılabilir. Ayrıyeten kanda soluble IL-2 reseptör seviyesinde artma saptanmıştır.
Mukokutanöz lezyonların erken devirlerinin ışık, immünfloresan ve elektron mikroskopik incelemelerinde nötrofilik bir vasküler tepki yada lökositoklastik vaskülit bulguları saptanmaktadır.
Hastalığın erkeklerde ve ergenlerde daha şiddetli seyretmesi, çocuklarda ve yaşlılarda az görülmesi, akne vulgarise benzeyen akneiform lezyonların izlenmesi major sex hormonlarının rolünü düşündürmüştür. Hormon seviyelerinde değişiklik saptanmamış olsa da uç organ karşılıklarında bir değişiklik olabileceği ileri sürülmüştür.
Klinik Bulgular:
Oral aftlar—————————–%97-100
Genital aftlar————————-%80-90
Deri lezyonları———————–%80
Göz lezyonları———————–%50
Artrit————————————%40-50
Tromboflebit————————-%25
Nörolojik tutulum——————–%1-15
Gastrointestinal tutulum———–%0-25
1) Oral aftlar: Senede en az 3 sefer yinelayan oral aftlar hastalığın birçok vakit birinci belirtisidir. Genelde rekürrent aftöz stomatitdekinden farklı değilse de daha sık yinelamaları ve daha epeyce sayıda olmaları ile ayrılabilirler. Major, minör ve herpetiform olabilirler. Major olanlar çapları 0.5cm den büyük, 15 günden geç ve skatris bırakarak uygunlaşan ülserasyonlardır. Minör ülserasyonlar çapları 0.5cm den küçük 15 günden daha kısa müddette uygunlaşan ve en sık görülen formudur. Az görülen herpetiform aftlar ise birkaç mm çapında kimi vakit birbirleri ile birleşerek eksülserasyonlara niye olan lezyonlardır.
2) Genital ülserasyonlar: Oral aftlara bakılırsa sayıları daha azdır ve daha geç güzelleşirler. Erkeklerde en hayli scrotumda ondan sonrasında korpus penis ve glans peniste ortaya çıkar. Papül oluşumundan daha sonra püstül ve akabinde zımba ile delinmiş üzere tipik görünümlü keskin sonlu ülserasyonlar oluşur. Skatris bırakırlar. Bayanlarda enfazlaca labiumlarda çabucak sonrasında öteki genital alanlarda ve nadiren servikste izlenir.
3) Deri lezyonları: Üç sınıfta incelenebilir:
a) Nodüler lezyonlar: Bilhassa bayan hastalarda daha epeyce olmak üzere eritema nodozum sık görülen bir bulgudur. Erkeklerde ise yüzeyel gezici tromboflebit sık olarak izlenir.
b)Papülopüstüler lezyonlar: Daha fazlaca ense, yüz, gövde ve ekstremitelerde izlenen follikülit gibisi papülopüstüler lezyonlardır. Lezyonların erken periyotta nötrofilik vasküler bir tepki izlenir.
c) Vaskülitik lezyonlar: Palpabl purpura, pyoderma gangrenozum yahut Sweets sendromu gibisi lezyonlar hastalığın seyrinde izlenebilir.
4) Göz bulguları: Behçetli hastalarda en hayli morbidite oluşturan bulgulardır. En sık görülen bulgusu posterior üveit, anterior üveittir ve retinal vaskülittir. Evvelce sık olarak izlenen hipopiyonlu üveit günümüzde seyrekleşmiştir. Göz bulguları erkeklerde ve ergenlerde şiddetli izlenir ve %20 oranında körlüğe kadar gidebilen ağır bir seyir gösterir.
5) Eklem bulguları: Karakteristik bulgu nonerozif, asimetrik oligoartritdir. Eklemlerde ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı izlenir. En hayli tutulan eklemler diz, ayak bileği, el bileği ve dirsektir. Sakroiliak eklem , omurga, kalça ve omuz tutulumu epeyce seyrektir.
6) Nörolojik bulgular; baş ağrısı, cerebellar, piramidal bulgular izlenebilir. Baş içi basıncı bulguları, meningial irritasyon bulguları ortaya çıkabilir. Manyetik rezonans incelemesi yapılmalıdır. Az görülmesine karşın mortalite ve morbiditesi yüksektir.
7) Gastrointestinal bulgular: Japonya’da daha sık görülür. Karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, kanlı diare ile kendini gösterebilir. Gastrointestinal bölgede aftöz ülserasyonlar olabilir.
8) Damar tutulumu: Bilhassa ven tutulumu sıktır. Venöz oklüzyonlar, yüzeyel gezici tromboflebit lezyonları görülebilir. Pulmoner ve popliteal arter anevrizmaları arteriel bulgulardır. Hemoptizi pulmoner lezyonlar kararı izlenebilir ve fatal olabilir.
Bunların haricinde kardiak tutulum; myokardit, koroner arterit, endokardit ve valvuler hastalıkları içerir. Renal hastalık yavaşça yahut asemptomatik olabilir fakat etkin Behçet’lilerin birçoklarında glomerüllerde immünreaktif depolanmalar bulunmuştur.
Laboratuar bulguları: Spesifik değildir. Sistem tutulumları ile ilgili olabilir.
Paterji testi
Derinin nonspesifik hiperreaktivitesi): Ön kol derisine steril bir iğnenin intradermal olarak batırılması ile uygulanır. Olumlu olgularda 24 saat daha sonra başlayıp 48 saat daha sonra azamî olan bir tepki beklenir. Evvel etrafında eritemli halo bulunan sonrasındasında püstüle dönüşebilen 1-2mmlik bir papül oluşur. Test erkeklerde daha şiddetli görülmekle birlikte olumluluğu ile hastalığın şiddeti içinde bir alaka yoktur. Histopatolojik tetkikinde mononükleer hücre infiltrasyonunu, mast hücrelerinin ve polimorfonükleer hücrelerin infiltrasyonu izler.
Teşhis: Behçet hastalığının tanısı için kullanılan kesin ve ayırıcı bir laboratuar bulgu olmaması sebebi ile, teşhiste klinik kıymetlendirme ehemmiyet kazanır. Bu niçinle teşhis için bugüne kadar biroldukca kriter öne sürülmüş ve kullanılmıştır. Bunlar içinde O’Duffy kriterleri en kabul görmüş olanlardandır. Buna nazaran bir bireye Behçet denebilmesi için oral aft haricinde o şahısta aşağıdaki bulgulardan en az iki adedinin olması gerekmektedir: genital aft, sinovit, posterior üveit, kutanöz püstüler vaskülit ve meningoensefalit. Bu ortada inflamatuar bağırsak hastalığı ve kollajen vasküler hastalıklar kesinlikle elimine edilmelidir.
Yeni milletlerarası kriterler de bugün tanıya gidebilmek için kullanılmaktadır. Milletlerarası Behçet kriterlerine göre bir daha oral aft haricinde iki kriterin olması beklenmektedir (Tablo 1).
TABLO 1: Behçet için Milletlerarası Teşhis Kriterleri
1.Oral aftlar: Hekimin gözlediği yada hastanın tabir ettiği, senede en az üç sefer yenidenlayan aftlar.
2.Genital ülserasyonlar: Tabibin gözlediği yada hastanın tanımladığı genital aftlar yada skatrisler.
3.Göz bulguları: Tecrübeli bir doktor tarafınca saptanan anterior üveit, posterior üveit, retinal vaskülit yahut vitreusta hücre gözlenmesi.
4.Deri lezyonları: Hekimin gözlediği eritema nodozum gibisi lezyonlar yada papülopüstüler lezyonlar.
5.Paterji testi olumluluğu
Tedavi:
Behçet hastalığının tedavisi mukokütanöz yahut sistemik tutulum oluşuna göre değişiklikler göstermektedir. Mukokütanöz Behçetlilerde oral ve genital aftöz ülserasyonlar için lokal tedavi uygulanır. Bunun için lokal steroidli ve antibiotikli pomatlar ve antiseptik solusyonlar uygulanır. Kâfi olmuyorsa kolşisin 0.5 mg tabletlerinden günde 2-3 kere kullanılabilir. Kolşisinin nötrofil kemotaksisini inhibe edici özelliğinden yararlanılır. Azothioprin de bu durumda uygulanabilecek immünsupressif ilaçlardan birisidir. İnterferon-alfa da mukokütanöz tutulumlu Behçet hastalarında son senelerda muvaffakiyet ile uygulanan bir immünmodülatördür. Ayrıyeten göz tutulumu ve sistemik tutulumu olan hastalarda siklosporin-A, klorambusil, siklofosfamid üzere başka immünsupressif ilaçlar kullanılmaktadır. Tromboflebit olgularında tedaviye antiagreganlar eklenmektedir. Sistemik steroidin Behçet tedavisinde yeri tam belirlenmemişse de akut seyirli sistemik olgularda ve nörolojik tutulumda yararlı olduğu bildirilmiştir.
Seyir ve Prognoz:
Behçet’in klinik gidişi değişkendir. Ekseriyetle mukokütanöz ve artritik bulgular evvel oluşur. Nüksler ve remisyonlarla seyreder. En sık morbidite sebebi oküler tutulumdur ve başlangıçta agresif tedavi uygulanması ile körlük çoğunlukla önlenebilmektedir. Mevt nörolojik tutuluş, vasküler hastalık, bağırsak perforasyonu, kardiopulmoner hastalık yahut immünsupressif tedavi komplikasyonu kararı olabilir.
Uzm. Dr. Nezih KARACA
KAYNAKLAR
Jorizzo JL. Behçet’s Disease. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Dermatology in General Medicine, 5th edition. Newyork, McGraw-Hill 1999; 2161-2165.
Scully C. The Oral Cavity. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breatnach SM, eds. Textbook of Dermatology. 6th edition. Oxford, Blackwell Science Ltd 1998; 3072-3074.
Yurdakul S, Tüzün Y, Mat MC, Özyazgan Y, Yazıcı H. Behçet Sendromu. Dermatoloji’de. Ed: Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. 2. baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri 1994; 393-398.
Ortalama 20- 40 yaş içinde başlayan hastalık her iki cinste eşit sıklıkta görülür. Lakin ergenlerde ve erkeklerde daha şiddetli seyreder. Akdeniz ülkelerinde, Japonyada ve güney Asya’da sık görülürken, kuzey Avrupa’da ve Amerika’da daha az izlenir. Ülkemizdeki sıklığı ise ortalama 8-37/10.000 içinde değişmektedir.
Etyopatogenez:
sebebine yönelik bir hayli faktör ileri sürülmüştür. Bunlardan bir tanesi genetik faktörlerdir. Özelikle Akdeniz ülkelerindeki ve Japonya’daki hastalarda HLA -B5, HLA-B51 beraberliği sık görülmekle birlikte sabit bir kalıtım biçimi saptanmamıştır.
Behçet hastalığının bilhassa herpes simplex virüsü ve streptokoksik enfeksiyonlarla tetiklendiği birtakım araştırmalarda ileri sürülmüştür. Burada enfeksiyonun genetik olarak predispoze şahıslarda immünregülasyondaki bir defekti tetiklemesi yoluyla hastalığı başlatabildiği düşünülmektedir.
Hastalığın patogenezinde immün düzeneklerin rol aldığına dair pek hayli ispat mevcuttur. Bunlar içinde oral mukozaya karşı otoantikorların saptanması, kanda dolaşan immün komplekslerin ve lenfositotoksinlerin varlığı, ataklar sırasında CD4/CD8 oranında ve Natural killer hücre sayısında azalma sayılabilir. Ayrıyeten kanda soluble IL-2 reseptör seviyesinde artma saptanmıştır.
Mukokutanöz lezyonların erken devirlerinin ışık, immünfloresan ve elektron mikroskopik incelemelerinde nötrofilik bir vasküler tepki yada lökositoklastik vaskülit bulguları saptanmaktadır.
Hastalığın erkeklerde ve ergenlerde daha şiddetli seyretmesi, çocuklarda ve yaşlılarda az görülmesi, akne vulgarise benzeyen akneiform lezyonların izlenmesi major sex hormonlarının rolünü düşündürmüştür. Hormon seviyelerinde değişiklik saptanmamış olsa da uç organ karşılıklarında bir değişiklik olabileceği ileri sürülmüştür.
Klinik Bulgular:
Oral aftlar—————————–%97-100
Genital aftlar————————-%80-90
Deri lezyonları———————–%80
Göz lezyonları———————–%50
Artrit————————————%40-50
Tromboflebit————————-%25
Nörolojik tutulum——————–%1-15
Gastrointestinal tutulum———–%0-25
1) Oral aftlar: Senede en az 3 sefer yinelayan oral aftlar hastalığın birçok vakit birinci belirtisidir. Genelde rekürrent aftöz stomatitdekinden farklı değilse de daha sık yinelamaları ve daha epeyce sayıda olmaları ile ayrılabilirler. Major, minör ve herpetiform olabilirler. Major olanlar çapları 0.5cm den büyük, 15 günden geç ve skatris bırakarak uygunlaşan ülserasyonlardır. Minör ülserasyonlar çapları 0.5cm den küçük 15 günden daha kısa müddette uygunlaşan ve en sık görülen formudur. Az görülen herpetiform aftlar ise birkaç mm çapında kimi vakit birbirleri ile birleşerek eksülserasyonlara niye olan lezyonlardır.
2) Genital ülserasyonlar: Oral aftlara bakılırsa sayıları daha azdır ve daha geç güzelleşirler. Erkeklerde en hayli scrotumda ondan sonrasında korpus penis ve glans peniste ortaya çıkar. Papül oluşumundan daha sonra püstül ve akabinde zımba ile delinmiş üzere tipik görünümlü keskin sonlu ülserasyonlar oluşur. Skatris bırakırlar. Bayanlarda enfazlaca labiumlarda çabucak sonrasında öteki genital alanlarda ve nadiren servikste izlenir.
3) Deri lezyonları: Üç sınıfta incelenebilir:
a) Nodüler lezyonlar: Bilhassa bayan hastalarda daha epeyce olmak üzere eritema nodozum sık görülen bir bulgudur. Erkeklerde ise yüzeyel gezici tromboflebit sık olarak izlenir.
b)Papülopüstüler lezyonlar: Daha fazlaca ense, yüz, gövde ve ekstremitelerde izlenen follikülit gibisi papülopüstüler lezyonlardır. Lezyonların erken periyotta nötrofilik vasküler bir tepki izlenir.
c) Vaskülitik lezyonlar: Palpabl purpura, pyoderma gangrenozum yahut Sweets sendromu gibisi lezyonlar hastalığın seyrinde izlenebilir.
4) Göz bulguları: Behçetli hastalarda en hayli morbidite oluşturan bulgulardır. En sık görülen bulgusu posterior üveit, anterior üveittir ve retinal vaskülittir. Evvelce sık olarak izlenen hipopiyonlu üveit günümüzde seyrekleşmiştir. Göz bulguları erkeklerde ve ergenlerde şiddetli izlenir ve %20 oranında körlüğe kadar gidebilen ağır bir seyir gösterir.
5) Eklem bulguları: Karakteristik bulgu nonerozif, asimetrik oligoartritdir. Eklemlerde ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı izlenir. En hayli tutulan eklemler diz, ayak bileği, el bileği ve dirsektir. Sakroiliak eklem , omurga, kalça ve omuz tutulumu epeyce seyrektir.
6) Nörolojik bulgular; baş ağrısı, cerebellar, piramidal bulgular izlenebilir. Baş içi basıncı bulguları, meningial irritasyon bulguları ortaya çıkabilir. Manyetik rezonans incelemesi yapılmalıdır. Az görülmesine karşın mortalite ve morbiditesi yüksektir.
7) Gastrointestinal bulgular: Japonya’da daha sık görülür. Karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, kanlı diare ile kendini gösterebilir. Gastrointestinal bölgede aftöz ülserasyonlar olabilir.
8) Damar tutulumu: Bilhassa ven tutulumu sıktır. Venöz oklüzyonlar, yüzeyel gezici tromboflebit lezyonları görülebilir. Pulmoner ve popliteal arter anevrizmaları arteriel bulgulardır. Hemoptizi pulmoner lezyonlar kararı izlenebilir ve fatal olabilir.
Bunların haricinde kardiak tutulum; myokardit, koroner arterit, endokardit ve valvuler hastalıkları içerir. Renal hastalık yavaşça yahut asemptomatik olabilir fakat etkin Behçet’lilerin birçoklarında glomerüllerde immünreaktif depolanmalar bulunmuştur.
Laboratuar bulguları: Spesifik değildir. Sistem tutulumları ile ilgili olabilir.
Paterji testi
Derinin nonspesifik hiperreaktivitesi): Ön kol derisine steril bir iğnenin intradermal olarak batırılması ile uygulanır. Olumlu olgularda 24 saat daha sonra başlayıp 48 saat daha sonra azamî olan bir tepki beklenir. Evvel etrafında eritemli halo bulunan sonrasındasında püstüle dönüşebilen 1-2mmlik bir papül oluşur. Test erkeklerde daha şiddetli görülmekle birlikte olumluluğu ile hastalığın şiddeti içinde bir alaka yoktur. Histopatolojik tetkikinde mononükleer hücre infiltrasyonunu, mast hücrelerinin ve polimorfonükleer hücrelerin infiltrasyonu izler.Teşhis: Behçet hastalığının tanısı için kullanılan kesin ve ayırıcı bir laboratuar bulgu olmaması sebebi ile, teşhiste klinik kıymetlendirme ehemmiyet kazanır. Bu niçinle teşhis için bugüne kadar biroldukca kriter öne sürülmüş ve kullanılmıştır. Bunlar içinde O’Duffy kriterleri en kabul görmüş olanlardandır. Buna nazaran bir bireye Behçet denebilmesi için oral aft haricinde o şahısta aşağıdaki bulgulardan en az iki adedinin olması gerekmektedir: genital aft, sinovit, posterior üveit, kutanöz püstüler vaskülit ve meningoensefalit. Bu ortada inflamatuar bağırsak hastalığı ve kollajen vasküler hastalıklar kesinlikle elimine edilmelidir.
Yeni milletlerarası kriterler de bugün tanıya gidebilmek için kullanılmaktadır. Milletlerarası Behçet kriterlerine göre bir daha oral aft haricinde iki kriterin olması beklenmektedir (Tablo 1).
TABLO 1: Behçet için Milletlerarası Teşhis Kriterleri
1.Oral aftlar: Hekimin gözlediği yada hastanın tabir ettiği, senede en az üç sefer yenidenlayan aftlar.
2.Genital ülserasyonlar: Tabibin gözlediği yada hastanın tanımladığı genital aftlar yada skatrisler.
3.Göz bulguları: Tecrübeli bir doktor tarafınca saptanan anterior üveit, posterior üveit, retinal vaskülit yahut vitreusta hücre gözlenmesi.
4.Deri lezyonları: Hekimin gözlediği eritema nodozum gibisi lezyonlar yada papülopüstüler lezyonlar.
5.Paterji testi olumluluğu
Tedavi:
Behçet hastalığının tedavisi mukokütanöz yahut sistemik tutulum oluşuna göre değişiklikler göstermektedir. Mukokütanöz Behçetlilerde oral ve genital aftöz ülserasyonlar için lokal tedavi uygulanır. Bunun için lokal steroidli ve antibiotikli pomatlar ve antiseptik solusyonlar uygulanır. Kâfi olmuyorsa kolşisin 0.5 mg tabletlerinden günde 2-3 kere kullanılabilir. Kolşisinin nötrofil kemotaksisini inhibe edici özelliğinden yararlanılır. Azothioprin de bu durumda uygulanabilecek immünsupressif ilaçlardan birisidir. İnterferon-alfa da mukokütanöz tutulumlu Behçet hastalarında son senelerda muvaffakiyet ile uygulanan bir immünmodülatördür. Ayrıyeten göz tutulumu ve sistemik tutulumu olan hastalarda siklosporin-A, klorambusil, siklofosfamid üzere başka immünsupressif ilaçlar kullanılmaktadır. Tromboflebit olgularında tedaviye antiagreganlar eklenmektedir. Sistemik steroidin Behçet tedavisinde yeri tam belirlenmemişse de akut seyirli sistemik olgularda ve nörolojik tutulumda yararlı olduğu bildirilmiştir.
Seyir ve Prognoz:
Behçet’in klinik gidişi değişkendir. Ekseriyetle mukokütanöz ve artritik bulgular evvel oluşur. Nüksler ve remisyonlarla seyreder. En sık morbidite sebebi oküler tutulumdur ve başlangıçta agresif tedavi uygulanması ile körlük çoğunlukla önlenebilmektedir. Mevt nörolojik tutuluş, vasküler hastalık, bağırsak perforasyonu, kardiopulmoner hastalık yahut immünsupressif tedavi komplikasyonu kararı olabilir.
Uzm. Dr. Nezih KARACA
KAYNAKLAR
Jorizzo JL. Behçet’s Disease. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Dermatology in General Medicine, 5th edition. Newyork, McGraw-Hill 1999; 2161-2165.
Scully C. The Oral Cavity. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breatnach SM, eds. Textbook of Dermatology. 6th edition. Oxford, Blackwell Science Ltd 1998; 3072-3074.
Yurdakul S, Tüzün Y, Mat MC, Özyazgan Y, Yazıcı H. Behçet Sendromu. Dermatoloji’de. Ed: Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. 2. baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri 1994; 393-398.